Radiografía de Tobillo: Técnica, Proyecciones e Interpretación Sistemática

Introducción Clínica

La radiografía de tobillo es el estudio de imagen de primera línea en traumatismos del tobillo, siendo las fracturas maleolares las lesiones óseas más frecuentes del esqueleto axial. La Regla de Ottawa para tobillo —sensibilidad en la zona de la punta del maleolo o su borde posterior en los últimos 6 cm, incapacidad de soportar peso en el momento del traumatismo y en urgencias— reduce la necesidad de radiografía hasta en un 30–40% con sensibilidad del 99%. La correcta interpretación de las fracturas maleolares exige el dominio de la clasificación de Weber (basada en el nivel de la fractura del peróné respecto a la sindesmosis) y de Lauge-Hansen (basada en el mecanismo de lesión), que determinan el tratamiento quirúrgico o conservador.

Anatomía Radiológica Relevante

Radiografía de tobillo AP y lateral normal — anatomía de maleolo tibial peroneal y astragalo | Dr. Segnini

La mortaja del tobillo (ankle mortise) es la estructura articular clave: la pinza bimaleolar debe contener al astrágalo de forma simétrica con un espacio articular uniforme de 3–4 mm en toda su extensión. El espacio medial (entre cara medial del astrágalo y maleolo tibial) no debe superar 4 mm. Un espacio medial >4 mm indica inestabilidad del tobillo por rotura del ligamento deltoideo o fractura maleolar medial desplazada.

Técnica Radiológica y Protocolo de Adquisición

Posicionamiento para radiografía de tobillo proyección AP, lateral y mortaja 15 grados rotación interna | Dr. Segnini

Proyección AP estándar: Paciente en decúbito supino o sedente, pierna extendida, tobillo en posición neutra (90°). Rayo centrado en la articulación del tobillo, perpendicular al detector. Incluir el tercio distal de la tibia y el peróné y la totalidad del astrágalo. Proyección de la mortaja (Mortise view): Idéntica a la AP pero con rotación interna de 15–20°. Permite visualizar el espacio articular peroneotalar sin superposición del peróné sobre el astrágalo — es la proyección de elección para evaluar la mortaja y detectar ensanchamiento del espacio medial. Proyección lateral estricta: Borde interno del tobillo apoyado en el detector. Rayo centrado en el maleolo peronéo. kVp: 60–68 | mAs: 4–6 | DFR: 100 cm | Sin rejilla | Foco fino.

CHECKLIST OPERATIVO — Radiografía de Tobillo

• Aplicar Regla de Ottawa antes de solicitar la Rx

• AP: posición neutra / rayo centrado en interlinia del tobillo / perpendicular

• Mortaja: rotación interna 15–20° — incluir tercio distal de tibia y peróné

• kVp 65 / mAs 5 / DFR 100 cm / sin rejilla / foco fino

• Criterios de calidad: espacio articular uniforme 3–4 mm en mortaja / maleolo peronéo en perfil en lateral

Interpretación Radiológica Sistemática

Fractura bimaleolar de tobillo clasificación de Weber B en radiografía AP y mortaja | Dr. Segnini

• Clasificación de Weber: Tipo A (fractura del peróné por debajo de la sindesmosis — tibioperonéa intacta — estable, generalmente conservador), Tipo B (al nivel de la sindesmosis — sindesmosis posiblemente lesionada — evaluación quirúrgica), Tipo C (por encima de la sindesmosis — sindesmosis siempre lesionada — inestable, indicación quirúrgica)

• Signo de la cometa (comet sign): Ensanchamiento asimétrico del espacio claro tibioperoneal (normal <6 mm en AP, <10 mm en mortaja) — indica diastasis sindesmosis.

• Fractura de Maisonneuve: Fractura alta del peróné (tercio proximal) asociada a lesión de la sindesmosis. Se detecta solo si se incluye el peróné completo en la Rx — siempre incluir al menos el tercio proximal de tibia y peróné cuando se sospecha.

Puntos Clave — Take-Home Messages

1. La proyección de la mortaja (15° de rotación interna) es la de elección para evaluar la mortaja del tobillo — la AP estándar no es suficiente para excluir ensanchamiento del espacio medial.

2. Espacio medial del tobillo >4 mm = inestabilidad hasta que se demuestre lo contrario.

3. Siempre incluir el peróné proximal en el protocolo si hay dolor en el mismo — fractura de Maisonneuve es una trampa clásica de diagnóstico.

4. La Regla de Ottawa reduce radiografías innecesarias con sensibilidad del 99% para fracturas clínicamente significativas.