PA and Lateral Chest X-ray: Optimal Technique, Quality Criteria, and Systematic Interpretation. PA chest x-ray

Introducción Clínica sobre Radiografías de Tórax

La radiografía de tórax posteroanterior (PA) con vistas laterales es el estudio de imagen más solicitado a nivel mundial, representando aproximadamente entre el 30% y el 40% de todos los exámenes radiológicos convencionales. Su papel diagnóstico abarca desde el cribado de patologías pleuropulmonares hasta el monitoreo de enfermedades cardiovasculares crónicas, la gestión postoperatoria de dispositivos implantables y la evaluación inicial de pacientes críticamente enfermos.

A pesar de su aparente simplicidad técnica, la radiografía de tórax se encuentra entre los estudios con la tasa más alta de errores diagnósticos, debido a deficiencias en la adquisición: la rotación del paciente, la inspiración submáxima, el kilovoltaje inadecuado y la colimación incorrecta son los factores que más frecuentemente comprometen la calidad diagnóstica. Este artículo responde a una pregunta clínica fundamental: ¿qué condiciones técnicas e interpretativas son necesarias para que una radiografía de tórax sea diagnósticamente válida?

Anatomía Radiológica Relevante

Parénquima Pulmonar

Los campos pulmonares se dividen en tercios (superior, medio e inferior) y zonas (interna, media y periférica). Las marcas broncovasculares deben ser visibles hasta los dos tercios exteriores del parénquima; su ausencia periférica sugiere hiperinsuflación o neumotórax, mientras que su acentuación puede reflejar congestión vascular o fibrosis.

Silueta Cardiovascular

En la proyección PA, la relación cardiotorácica normal (CTR) es ≤0.50 en adultos con inspiración adecuada. La prominencia del arco aórtico, el nódulo pulmonar y los bordes cardíacos deben ser evaluados como unidades individuales.

Mediastino

Su ancho máximo a nivel aórtico no debe exceder los 8 cm. La tráquea se identifica como una columna de aire central con una ligera desviación hacia la derecha a nivel del arco aórtico (variante normal).

Variantes Normales a No Confundir con Patología

Es importante reconocer variantes normales como la fisura azygos accesoria, el pectus excavatum que simula cardiomegalia en proyección AP, senos costofrénicos prominentes que simulan opacidad pulmonar, osteofitos costales que simulan nódulos y calcificaciones costocondrales vs. nódulo pulmonar solitario.

Técnica Radiológica y Protocolo de Adquisición

Posicionamiento del Paciente — Proyección PA Estándar

El paciente debe estar de pie, con el tórax en contacto con el detector (bucky de pared), los brazos rotados internamente, las manos descansando sobre las caderas y los codos hacia adelante. Esta maniobra desplaza las escápulas lateralmente, alejándolas de los campos pulmonares. La barbilla debe elevarse ligeramente para evitar que la sombra de los tejidos blandos del cuello se proyecte sobre los ápices.

El plano sagital debe ser estrictamente perpendicular al plano del detector, con ambos hombros a igual distancia del borde del receptor. La rotación es el artefacto posicional más frecuente y el que más compromete la evaluación de la silueta cardiovascular y los hilos pulmonares.

Proyección Lateral Izquierda

El hemitorax izquierdo descansa sobre el detector para minimizar la magnificación cardíaca. Los brazos se levantan por encima de la cabeza y se sostienen en una barra de soporte. Los pies están ligeramente separados para asegurar estabilidad. La proyección lateral derecha se reserva para caracterizar lesiones del lóbulo medio derecho o cuando la patología del lado izquierdo requiere mayor detalle.

Rayo Central y Angulación

PA: Rayo central horizontal, perpendicular al detector, centrado a nivel T6–T7 (ángulo inferior de la escápula en posición estándar). No se requiere angulación cefálica o caudal. La proyección lordótica (AP con angulación cefálica de 15°) es complementaria para los vértices y el lóbulo medio, pero no sustituye a la PA convencional.

Parámetros Técnicos Recomendados

Proyección PA — kVp: 110–125 | mAs: 4–6 (AEC) | DFR: 180 cm (mín. 150 cm) | Rejilla ≥10:1 | Tiempo <20 ms

Proyección Lateral — kVp: 110–125 | mAs: 16–20 (AEC) | DFR: 180 cm | Rejilla ≥10:1 | Tiempo <40 ms

Nota técnica crítica: El uso de kVp alto (≥110 kVp) es obligatorio en el tórax. Esto permite una penetración adecuada del mediastino y la columna torácica sin sobreexponer el parénquima pulmonar. Con kVp <90 kVp, la columna torácica permanece sin penetrar y las estructuras retrocardíacas son indetectables.

Criterios de Calidad de Imagen

Una radiografía de tórax PA debe cumplir con TODOS los siguientes criterios antes de ser aceptada para su informe:

• Inspiración: El hemidiafragma derecho a nivel de la 6ª costilla anterior o 10ª–11ª costilla posterior. La inspiración submáxima produce aparente cardiomegalia y acentuación del patrón basal.

• Rotación: Cabezas de clavícula a igual distancia de los procesos espinosos T3–T4. Una distancia asimétrica >1.5 cm invalida la evaluación del mediastino y los hilos.

• Penetración: Cuerpos vertebrales dorsales apenas visibles a través de la sombra cardíaca (T4–T8); patrón vascular visible en las bases pulmonares retrodiafragmáticas.

• Colimación: Campo que incluye los ápices pulmonares, senos costofrénicos y pared lateral del tórax, sin seccionar estructuras diagnósticas.

• Claridad: Sin borrosidad debido al movimiento respiratorio. Bordes cardiovasculares y diafragma nítidos.

  
  

LISTA DE VERIFICACIÓN OPERATIVA — RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PA Y LATERAL

• Solicitud médica verificada y datos del paciente confirmados.

• Ropa y objetos metálicos retirados (collares, sujetadores, parches transdérmicos).

• Paciente en posición firme de pie — verificar estabilidad.

• Tórax en contacto con el detector — DFR = 180 cm verificado.

• Manos en las caderas, codos proyectados hacia adelante (desplazamiento escapular).

• Hombros a igual distancia del borde del detector (control de rotación).

• Barbilla elevada — ápices pulmonares libres de sombras de tejidos blandos.

• Instrucción verbal clara: 'Toma una respiración profunda… mantén la respiración… no respires'.

• Exposición en apnea inspiratoria máxima.

• Verificación inmediata: inspiración, rotación, penetración, colimación — criterios cumplidos → aceptados | no cumplidos → repetir con corrección documentada.

  
  

Interpretación Radiológica Sistemática — Método ABCDE. Radiografía de Tórax PA

La lectura no sistemática es la causa más frecuente de error diagnóstico por omisión. Se recomienda el uso de un método estructurado, independientemente del nivel de experiencia del informante.

• A — Vía Aérea: Tráquea en línea media, carina a nivel T4–T5, ángulo subcarínico <70°, bronquios principales patentados.

• B — Huesos y Tejidos Blandos: Revisión sistemática de las costillas 1ª–12ª, clavículas, escápulas, húmeros proximales, columna torácica. Enfisema subcutáneo: radiolucidez en bandas en tejidos blandos.

• C — Silueta Cardíaca: ICT ≤0.50, forma y bordes cardíacos, nódulo aórtico, ventana aortopulmonar, arco pulmonar principal.

• D — Diafragma y Ángulos Costofrénicos: Hemidiafragma derecho 1.5–2.5 cm más alto que el izquierdo. Ángulos costofrénicos agudos. El aplanamiento indica >200–300 mL de líquido pleural.

• E — Todo lo demás: Parénquima pulmonar por zonas y campos. Hilos (posición, tamaño, densidad). Espacios pleurales. Mediastino superior. Dispositivos implantables.

  
  

Signos Radiológicos Clásicos

• Signo de Silueta: Pérdida del borde cardiovascular adyacente a una opacidad. Borde cardíaco derecho → lóbulo medio; borde cardíaco izquierdo → lingula; hemidiafragma derecho → lóbulo inferior derecho.

• Signo de Bronquio de Aire: Imagen tubular llena de aire dentro de una opacidad — indica consolidación alveolar (bronquio patentado, alvéolo ocupado). Presente en neumonía, edema alveolar y carcinoma bronquioloalveolar.

• Signo de Menisco: Opacidad homogénea con un borde superior cóncavo en el ángulo costofrénico — característico de un derrame pleural libre en proyección PA.

• Líneas de Kerley B: Opacidades lineales horizontales <2 cm en las bases pulmonares, perpendiculares a la pleura. Indicativas de edema intersticial septal — insuficiencia cardíaca con PCWP >18–20 mmHg.

Errores Comunes en la Interpretación

• Timo normal en infante vs. masa mediastinal anterior: Signo de vela; bordes ondulados; desaparece en >2 años.

• Superposición mamaria en la base vs. consolidación: Borde inferior difuso, simétrico y bilateral. Revisar proyección lateral.

• Pectus excavatum vs. cardiomegalia: Depresión esternal lateral; corazón desplazado a la izquierda.

• Inspiración submáxima vs. cardiomegalia real: Repetir en inspiración profunda; ICT se normaliza.

• Calcificación de costillas vs. nódulo pulmonar: Proyección oblicua o TC para diferenciación definitiva.

  
  

Correlación Multimodal y Segunda Opinión Radiológica

La radiografía de tórax tiene una sensibilidad del 43% al 74% para consolidaciones <1 cm. La ecografía pleural en el punto de atención (POCUS) tiene una sensibilidad superior para derrames ≥20 mL y puede identificar loculación y guiar la toracocentesis. Cualquier lesión intersticial difusa sin una etiología clara, nódulo pulmonar ≥6 mm, sospecha de embolia pulmonar o derrame atípico requiere TC con contraste.

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Puntos Clave — Mensajes para Llevar

1. DFR obligatorio de 180 cm en proyección PA. La proyección AP portátil magnifica el mediastino hasta un 20% — documentar explícitamente esto en el informe.

2. kVp óptimo: 110–125 en adultos. Por debajo de 100 kVp, el mediastino y la columna torácica permanecen sin penetrar.

3. Hemidiafragma derecho a nivel de la 6ª costilla anterior = marcador mínimo aceptable de inspiración. Repetir si la inspiración es deficiente, a menos que esté contraindicado.

4. El signo de silueta es la herramienta de localización anatómica más poderosa en la radiología torácica convencional. Debe aplicarse sistemáticamente antes de emitir un diagnóstico topográfico.

5. Todas las radiografías AP portátiles en la UCI deben ser informadas con una advertencia explícita: proyección AP, DFR reducido, posición supina.

6. La ecografía pulmonar y la radiografía de tórax son complementarias en pacientes críticamente enfermos. Ninguna reemplaza a la otra.

7. Nódulo pulmonar incidental detectado ≥6 mm requiere protocolo de seguimiento con TC de baja dosis (guías de la Sociedad Fleischner 2017).

   
   

Referencias Bibliográficas (Vancouver)

1. Franquet T, Giménez A, Rosón N. Radiología Torácica: Una Guía Práctica. 3ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2021.

2. Hansell DM, Lynch DA, McAdams HP, Bankier AA. Imágenes de Enfermedades del Tórax. 5ª ed. Filadelfia: Elsevier Mosby; 2022.

3. American College of Radiology (ACR). Parámetro de Práctica ACR–SPR para la Realización de Radiografía Torácica. Revisado 2022. Reston, VA: ACR; 2022.

4. Herring W. Aprendiendo Radiología: Reconociendo lo Básico. 4ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2020.

5. MacMahon H, et al. Guías para el Manejo de Nódulos Pulmonares Incidentalmente Detectados en Imágenes TC: De la Sociedad Fleischner 2017. Radiología. 2017;284(1):228–243.

6. European Society of Radiology (ESR); EFRS. Seguridad del Paciente en Imágenes Médicas. Insights Imaging. 2019;10(1):45.

7. Reed JC. Radiología de Tórax: Patrones de Película Simple y Diagnósticos Diferenciales. 6ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2018.