Radiografía de Tórax Portatil en UCI: Técnica, Limitaciones e Interpretación

Introducción Clínica

La radiografía de tórax portátil en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es el estudio de imagen más frecuentemente solicitado en el paciente crítico, con una frecuencia de hasta 1–2 estudios diarios por paciente en algunas unidades. Su objetivo principal es el control posicional de dispositivos invasivos (tubo endotraqueal, líneas venosas centrales, sonda nasogástrica, electrodos de marcapaso, tubo de tórax) y la detección de complicaciones agudas (neumótorax, derrame pleural, atelectasia, edema pulmonar, SDRA). La calidad técnica de la Rx portátil es sistemáticamente inferior a la proyección PA convencional — sus limitaciones deben conocerse para interpretar correctamente el estudio.

Fundamentos Técnicos: Diferencias con la Proyección PA Convencional

Radiografía de tórax portátil AP supino en UCI — dispositivos invasivos TET CVC y sonda nasogástrica | Dr. Segnini

La Rx portátil de tórax presenta diferencias técnicas fundamentales respecto a la PA convencional que condicionan su interpretación:

• Proyección AP (anteroposterior) en decúbito supino: El corazón se magnifica (mayor distancia al detector). El índice cardiotorácico normal en PA es <0.5; en Rx portátil AP puede superar 0.55 sin cardiomegalia real. No comparar valores absolutos entre estudios PA y portátil.

• DFR reducida (100–120 cm vs 180 cm en PA convencional): Mayor magnificación de estructuras anteriores. Bordes del mediastino menos nítidos. La silueta cardiaca y el pedicu vascular se ven más grandes.

• Decúbito supino: El derrame pleural se distribuye posteriormente (dependiente) y no aparece como velamiento en la base sino como un velamiento difuso del hemotoráx ipsilateral. Puede pasar inadvertido hasta 200–500 mL. El neumótorax en decúbito supino se distribuye en la zona anteromedial y subpulmonar.

• Variabilidad de posicionamiento: El paciente en respiración asistida no puede colaborar. La rotación del tórax (claviculas asimétricas respecto a la columna), la inspiración inadecuada (visible en el arco anterior de la 6ª costilla por encima del diafragma como indicador de buena inspiración) y la subexposición son las causas de error técnico más frecuentes.

Parámetros Técnicos y Criterios de Calidad

Parámetros recomendados para Rx portátil de tórax: kVp: 80–90 | mAs: 4–10 (AEC no disponible en portátil — ajuste manual) | DFR: 100–120 cm | Sin rejilla (en la mayoría de equipos portátiles) | Sistema de imagen: CR o DR inalámbrico.

Criterios mínimos de calidad aceptable en Rx portátil: (1) Amén de la inspiración: 6ª costilla anterior por encima del diafragma en inspiración máxima. (2) Sin rotación: claviculas equidistantes a las apófisis espinosas. (3) Sin subexposición: vasos pulmonares visibles hasta el tercio externo del campo pulmonar. (4) Campo completo: ápices pulmonares y senos costodiafragmáticos incluidos.

CHECKLIST OPERATIVO — Radiografía de Tórax Portátil UCI

• Elevación del cabecero 30–45° si la clínica lo permite — semisedestación mejora la calidad vs decúbito estricto

• Centrar el rayo en el esternón / detector centrado en el tórax del paciente

• kVp 85 / mAs 6–8 / DFR máxima posible (100–120 cm) / exposición en inspiración si el paciente está en ventilación espontánea

• Verificar criterios de calidad antes de registrar: rotación, inspiración, exposición, campo

• Anotar en la solicitud: ventilación mecánica / esponítanea / posición del paciente al momento del estudio

Control de Dispositivos Invasivos

Control de dispositivos invasivos en radiografía de tórax portátil UCI — tubo endotraqueal cateter venoso central y sonda | Dr. Segnini

• Tubo endotraqueal (TET): La punta debe situarse 3–5 cm por encima de la carina traqueal, a nivel de T2–T4. La carina se identifica como la bifurcación de la trachea en ambos bronquios principales. TET demasiado bajo (intubación selectiva del bronquio principal derecho) causa atelectasia del pulmón izquierdo.

• Catéter venoso central (CVC): La punta debe estar en la vena cava superior (VCS), a nivel de T4–T6 — por encima de la silueta de la aurícula derecha. La punta dentro de la aurícula o ventrículo → riesgo de arritmia y perforación.

• Sonda nasogástrica (SNG): Debe verse la punta distal al ligamento de Treitz (visible como una ⊼urvatura en J⊿ en el hipocondrio izquierdo). SNG enroscada en esófago o en bronquio → contraindicado el uso.

• Tubo de tórax (toracocentesis/cirugía): La punta debe estar en el espacio pleural sin apuntalar costillas. Verificar que los fenómenos pleurales (derrame, neumótorax) resuelven tras su colocación.

Interpretación Sistemática: Patología Frecuente en UCI

Síndrome de distress respiratorio SDRA en radiografía de tórax portátil UCI — infiltrados bilaterales difusos | Dr. Segnini

• Neumótorax en decúbito supino: No produce el borde pleural hiperlucente clásico del PA convencional. En su lugar: hiperlucencia del seno costodiafragmático (deep sulcus sign), hiperlucencia anteromedial, visualización excesivamente nítida del hemidiafragma y del borde cardiaco ipsilateral. Sospechar siempre en el paciente en VM con deterioro hemodinámico brusco.

• Edema pulmonar cardiogénico: Patrón central (alas de mariposa), líneas B de Kerley, engrosamiento septal interlobular, derrames pleurales bilaterales. Cardiomegalia. Pedicúlo vascular ensanchado >65 mm.

• SDRA (Síndrome de Distress Respiratorio Agudo del Adulto): Infiltrados bilaterales difusos de inicio agudo, sin evidencia de edema hidrostático (cardiomegalia ausente o leve, pedicúlo vascular normal). Criterios de Berlín: PaO2/FiO2 <300, bilateral en Rx o TC, sin hipertensión de AI.

• Atelectasia: Opacidad homogénea con desplazamiento de cisuras, mediastino y diafragma hacia el lado afectado. Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo: la más común en el paciente intubado por compresión del bronquio izquierdo.

Puntos Clave — Take-Home Messages

1. En la Rx portátil AP el índice cardiotorácico no es comparable con la PA convencional — la magnificación AP puede dar valores de hasta 0.55–0.6 sin cardiomegalia real.

2. El deep sulcus sign es el signo del neumótorax en decúbito supino — no buscar el borde pleural convencional.

3. El TET debe estar 3–5 cm por encima de la carina — verificar en CADA Rx post-intubación y post-movimiento del paciente.

4. Distinguir edema cardiogénico (cardiomegalia + derrames + patrón central) de SDRA (sin cardiomegalia + bilateral difuso) tiene implicaciones terapéuticas críticas.

5. ¿Dudas en la interpretación de la Rx portátil? Solicite segunda opinión radiológica online urgente en www.drsegnini.com.

Referencias Bibliográficas (Vancouver)

1. Desai SR, et al. Ventilator-induced lung injury. Radiology. 2019;290(1):99–113.

2. Greenbaum DM, Marschall KE. The value of routine daily chest X-rays in intubated patients in the medical ICU. Crit Care Med. 1982;10(1):29–32.

3. ARDS Definition Task Force, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526–2533.

4. Coche E, et al. Bedside chest radiograph in ICU: techniques and interpretation. Rev Mal Respir. 2020;37(5):405–416.